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Terapia in gravidanza

Terapia antivirale in gravidanza
Lo studio franco-americano ACTG 076 ha dimostrato come mediante la somministrazione della zidovudina (AZT) durante la gravidanza, il parto e le prime settimane di vita, sia possibile ridurre di quasi il 70% la trasmissione verticale (dal 25 all’8%).
Nonostante l’efficacia della terapia con zidovudina dimostrata in questo studio, va considerato che tali risultati si riferiscono ad una popolazione di donne non trattate, per cui resta da definire se l’effetto protettivo della terapia sia presente anche in donne in fase avanzata di malattia o già sottoposte a trattamento antivirale così come non si conosce la reale efficacia della terapia in situazioni più complesse da un punto di vista socio-sanitario, quale quelle presenti nei paesi non industrializzati.
Esistono ulteriori interrogativi sugli eventuali effetti collaterali a lungo termine del trattamento e sulla prognosi dei bambini infetti sottoposti a terapia.
Nonostante le diverse problematiche esistenti a riguardo, resta comunque ben accettata l’indicazione alla profilassi, ove possibile, con la zidovudina in tutte le gravide sieropositive, per il ruolo indiscusso dimostrato nella riduzione della trasmissione verticale dell’infezione.
Le attuali problematiche relative alla terapia antiretrovirale in gravidanza sono così riassumibili:

  • Validità della posologia dello studio ACTG 076 nelle madri già trattate con antiretrovirali;
  • Possibile semplificazione della terapia antiretrovirale da limitare al periodo pre-partum;
  • Efficacia e sicurezza delle terapie di combinazione (ZDV+3TC, ZDV+ nevirapina, etc);
  • Utilizzo degli inibitori delle proteasi;
  • Utilizzo di nevirapina;
  • Efficacia della terapia antiretrovirale in bambini allattati al seno;
  • Associazione terapia antiretrovirale e parto cesareo.

Sono in corso a riguardo diversi trials clinici in Tailandia e Africa, paesi in cui la prevalenza dell’infezione da HIV è alta nelle donne gravide, per valutare l’efficacia di una più semplice posologia di AZT (ultime settimane di gravidanza e intrapartum) e della combinazione AZT+3TC.

Nuove modalità terapeutiche: Nevirapina
E’ in corso in Europa e USA un progetto di ricerca multicentrico randomizzato, doppio-cieco sulla Nevirapina coordinato dall’AIDS Clinical Trial Group, Divisione Aids, NIAID, NIH, (cui partecipa la II Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università di Bari), che interessa le donne con infezione da virus HIV in gravidanza per valutare la possibilità di ridurre il rischio di trasmettere il virus al proprio figlio. Lo studio si basa sulla somministrazione di un farmaco che si chiama Nevirapina assunto in singola dose dalla mamma durante il travaglio (oppure prima del taglio cesareo) e dal neonato entro I primi tre giorni di vita.
La partecipazione allo studio e’ del tutto volontaria, previo consenso informato, ed è sempre possibile uscirne senza che questo comporti il diritto di avere l’assistenza medica comunque necessaria.
La Nevirapina e’ un farmaco antiretrovirale, approvato dalla associazione americana per lo studio dei farmaci – Food and Drug Administration (FDA) – e dalla Commissione Unica per il Farmaco (CUF) italiana, per il trattamento dell’infezione da HIV negli adulti.
Il farmaco può essere associato ad altri antiretrovirali. Fino ad ora non e’ stato usato per controllare l’infezione da HIV nei bambini e non e’ stato dimostrato che questo farmaco possa prevenire la trasmissione del virus HIV dalla madre al feto.
La nevirapina è una benzodiazepina, che agisce come potente inibitore non nucleosidico della replicazione del virus HIV-1, inibendo direttamente l’attività della trascrittasi inversa, senza necessità di essere attivata dagli enzimi della cellula ospite.
L’attività è molto rapida con una riduzione significativa della quantità di virus HIV nel plasma, entro poche ore dall’assunzione. Gli effetti come potente antivirale durano circa 2-3 settimane, perché successivamente si selezionano varianti virali resistenti.
L’obiettivo principale di questo studio e’ capire se la somministrazione di Nevirapina a gravide HIV-positive in travaglio ed ai loro neonati nei primi giorni di vita possa prevenire la trasmissione dell’infezione HIV dalla madre al bambino.
Altro obiettivo di questo studio e’ capire se la Nevirapina possa essere somministrata con sicurezza alle gravide ed ai loro neonati.
E’ necessario studiare 1244 coppie di madri e bambino per rispondere a queste due domande.
Dopo aver accettato di far parte dello studio, le gravide HIV-positive saranno assegnate a caso a due diversi gruppi di studio. Questo sistema si chiama randomizzazione e viene utilizzato negli studi di efficacia dei farmaci per evitare che i due diversi gruppi vengano scelti secondo un sistema di preferenza, anziché dal caso.
Uno dei due gruppi dello studio riceverà una dose di nevirapina (sotto forma di pillola) mentre il secondo riceverà una identica pillola inattiva (pillola placebo).
Nel caso in cui si sia deciso di utilizzare un trattamento con Zidovudina (AZT) e/o altri farmaci antiretrovirali durante la gravidanza ed il travaglio, per il controllo dell’infezione da HIV o per diminuire il rischio di trasmissione verticale dell’HIV, non vi sono controindicazioni a fare parte ugualmente dello studio.
Appena prima del parto verranno eseguiti una visita medica generale e gli esami del sangue che si fanno di routine.

Per il neonato

  • Subito dopo la nascita, il bambino verrà visitato e sarà necessario un prelievo di sangue per eseguire gli esami di routine e per controllare la possibile presenza e quantità di HIV nel sangue.
  • Circa 2 o 3 giorni dopo la nascita, verrà eseguito un secondo prelievo di sangue per un controllo a breve distanza degli stessi esami. Il bambino riceverà quindi una sola dose di nevirapina diluita sotto forma di sciroppo oppure una sola dose di sciroppo inattivo come placebo. Potrebbero raccomandare al bambino un trattamento con altri farmaci antiretrovirali, che non fanno comunque parte di questo studio.
  • Circa 4-6 settimane dopo la nascita, a tre e sei mesi di età, il bambino verrà visitato ed ogni volta sarà eseguito un prelievo di sangue per gli esami di routine.

Questi campioni saranno anche necessari per controllare se il bambino si e’ infettato con il virus HIV.

Rischi legati alla Nevirapina
I rischi legati all’assunzione di una sola dose di nevirapina non sono ancora noti. Gli effetti collaterali più frequenti che si sono osservati per trattamenti prolungati con nevirapina (più di una dose) includono:

  • Febbre
  • Nausea
  • Cafalea
  • Esami alterati sulla funzionalità epatica (danno epatico da tossicità del farmaco oppure intolleranza al farmaco)
  • Epatite (processo infiammatorio del fegato)
  • Irritazione cutanea (rash), che può manifestarsi come forma severa fino a comportare pericolo per la vita del paziente.

A tutt’oggi i pochi dati disponibili confermano che non esiste interferenza tra l’assunzione di nevirapina e l’azione della Zidovudina. Non sono noti gli effetti collaterali dell’associazione tra nevirapina ed altri farmaci antiretrovirali (inclusa la Zidovudina) nel trattamento di adulti o bambini. Gli effetti collaterali della nevirapina potrebbero manifestarsi anche molto tempo dopo la gravidanza, quindi i bambini nati da madri che hanno assunto nevirapina in gravidanza dovranno effettuare più frequentemente visite pediatriche.
La decisione definitiva di assumere o non assumere AZT o quella di partorire per via cesarea o per via vaginale rimangono di esclusiva pertinenza della gravida HIV-positiva e non ridurranno l’attenzione e le cure che la situazione infettiva richiede.

Motivi per cui non verrà somministrata la nevirapina alla gestante

  • Sintomi di pre-eclampsia (condizione che include aumento della pressione arteriosa, cefalea, proteinuria e gonfiore delle gambe e delle mani)
  • Infezione severa che potrebbe causare shock
  • Aumento della pressione arteriosa resistente al trattamento
  • Complicanze che richiedono la somministrazione di anticoagulanti
  • Convulsioni durante il travaglio
  • Qualsiasi condizione che le impedisca di assumere farmaci per via orale
  • Test di funzionalità epatica alterati

Motivi per cui non verrà somministrata la nevirapina al bambino

  • Malattie gravi
  • Test di funzionalità epatica alterati.