Linee guida terapia antiretrovirale
Le terapie antiretrovirali per la persona HIV-positiva sono una materia in continua evoluzione.
Il materiale qui contenuto tiene conto delle ultime linee guida, dei dati riportati dalla letteratura e di quelli presentati nei congressi scientifici ma serve unicamente a titolo informativo. Ogni scelta, decisione, dubbio, informazione, ecc. deve essere sempre discussa e concordata insieme allo specialista infettivologo.
Premesse importanti basate sull’esperienza delle persone con HIV
1- Dal momento che sei tu a dover assumere le terapie antiretrovirali tua sarà la scelta del se e quando iniziare dopo aver valutato, insieme al medico infettivologo, i pro e i contro delle terapie antiretrovirali.
2- E’ importante che ti siano chiare le caratteristiche dei farmaci, gli effetti indesiderati e le possibili interazioni con eventuali farmaci che già usi. Fai quindi tutte le domande del caso al tuo medico ed informalo sulla tua salute generale e sui farmaci che assumi, comprese eventuali sostanze stupefacenti delle quali fai uso.
3- Dal momento che assumere le terapie antiretrovirali agli orari prescritti e con le modalità alimentari richieste (aderenza) è la base per qualsiasi terapia di successo devi collaborare con il tuo medico per scegliere una terapia che si adatti il più possibile al tuo stile di vita e alle tue abitudini.
4-Decidi di accettare la terapia solo dopo aver capito bene cosa ti comporterà. Non ha senso decidere di iniziare e poi lasciare integre le scatole dei farmaci o peggio assumerli saltuariamente rischiando di creare delle resistenze. Piuttosto è meglio rimandare.
5-Prenditi il tempo necessario per decidere. Rivolgiti anche alla nostra associazione, fai domande ad altre persone con HIV finché non sarai soddisfatto/a delle risposte.
6-Le terapie antiretrovirali non ti faranno guarire, ma ridurranno sensibilmente la quantità di virus circolante nel sangue (carica virale) impedendogli di abbassare le tue difese immunitarie. La terapia riduce la progressione verso l’AIDS e se iniziare il trattamento ti spaventa, dovresti considerare che l’AIDS è una malattia in grado di mettere in serio pericolo la tua vita.
Inoltre, l’abbassamento della carica virale può ridurre anche la possibilità di infettare gli altri.
Continuità di Cura
La continuità di cura (continuum of care) è stata aggiunta alle Linee Guida dal 2015.
Descrive un percorso costituito dalla diagnosi, la presa in carico nel progetto di cura (linkage to care), l’inizio della terapia e l’aderenza ai farmaci (engagement in care) e il mantenimento in cura (retention to care). E’ un concetto peculiare delle patologie croniche, anche infettive, fra cui in primo luogo l’infezione da HIV, che richiedono l’erogazione di assistenza per un periodo lungo, talvolta indefinito, subito dopo aver posto la diagnosi e indipendentemente dall’aver avuto accesso al trattamento.
Il monitoraggio della continuità di cura: 1) è un fattore essenziale per raggiungere e/o mantenere il successo terapeutico al fine di garantire il benessere della persona; 2) può essere considerato un’importante misura di qualità dell’assistenza erogata; 3) laddove applicabile, risulta essere un fattore cruciale per la riduzione della diffusione di malattie trasmissibili.
E’ cruciale il coinvolgimento attivo del personale sanitario che ruota attorno al paziente al fine di renderlo protagonista del “progetto di cura” stesso. La capacità di empatia degli operatori sanitari, così come la personalizzazione degli interventi, sono elementi favorenti la riuscita del percorso.
Una stima della continuità di cura in Italia per l’anno 2014 riporta che un 95,6 % delle persone diagnosticate e seguite sia in terapia antiretrovirale e di queste 85,7 % abbia raggiunto una soppressione virale.
Perchè e quando iniziare
Cosa dicono le linee guida
L’inizio della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) è da correlare a molteplici fattori che riguardano sia la salute della persona con HIV, a breve e a lungo termine, sia il ruolo della cART sul possibile effetto di riduzione della trasmissibilità dell’infezione stessa, mirante a contenere l’epidemia (TasP, Treatment as Prevention). Questo aspetto può contribuire a generare un possibile effetto di (auto)-destigmatizzazione delle persone con HIV.
Effetti della cART sulla salute della persona con HIV
E’ ormai noto l’effetto della cART nei soggetti con linfociti T CD4 < 500 cellule/uL, ma di recente 2 larghi studi randomizzati indicano che la cART è associata a un beneficio clinico anche in pazienti con linfociti T CD4+ > 500 cellule/μL. La terapia intrapresa precocemente è, inoltre, associata a un superiore recupero immunologico. Infine, l’infezione non trattata e una viremia non controllata (anche a livelli elevati di linfociti T CD4+) sono state associate ad un aumento dell’infiammazione cronica e a un rischio aumentato di eventi a carico di vari organi e apparati.
Effetti della cART assunta da persone con HIV su persone non infette
I dati conclusivi dello Studio HTPN052, unico studio randomizzato e controllato, hanno confermato a dieci anni una riduzione della trasmissione dell’infezione HIV del 93%. Per evitare la trasmissione di HCV al partner, si raccomanda comunque l’uso del profilattico in caso di rapporti anali in soggetti con co-infezione HIV/HCV.
Quando iniziare
L’inizio della terapia in soggetti con cellule T CD4+ > 500 cellule/μL oggi si propone a tutte le persone con infezione da HIV, indipendentemente dal loro quadro immuno-virologico.
L’inizio della terapia antiretrovirale in presenza di un numero elevato di linfociti T CD4+ (es. >500 cellule/mL), deve comportare un’adeguata informazione e preparazione del paziente in rapporto sia ai potenziali benefici, sia ai rischi a lungo termine connessi (potenziali tossicità croniche dei farmaci, difetti di aderenza al trattamento). Va enfatizzato il concetto che chi inizia la terapia, soprattutto se in una fase molto precoce della storia naturale e con linfociti T CD4+ ancora elevati, deve essere pronto e consapevole dell’importanza di una corretta assunzione per tutta la vita. Nel caso di donna in gravidanza con diagnosi di infezione recente/acuta da HIV, un inizio tempestivo della terapia è indicato anche per prevenire la possibile trasmissione perinatale.
CD4 e Carica virale
Carica virale o viremia, o viral load, o HIV-RNA indica la quantità di copie di virus circolante nel sangue per millilitro(cp/mL) di plasma. Il plasma è la parte liquida del sangue, cioè senza globuli. Quando le copie del virus in un mL di plasma sono inferiori a 40-50 si dice che la carica virale è azzerata. Altri sinonimi: carica virale <40-50cp/mL , non rilevabile, non quantificabile.
CD4 sono un tipo particolare di globuli bianchi (linfociti) colpiti direttamente dal virus HIV. La conta dei CD4 indica il numero di linfociti per microlitro (o millimetro cubo) di sangue. Una persona sana ha un numero di CD4 che oscilla tra i 500 e i 1200
Un numero alto di CD4(> di 500) e una carica virale <50 indicano generalmente uno stato di benessere. La variazione di CD4 e/o della carica virale guidano solo l’inizio e solo in parte, i successivi cambiamenti della terapia
Come iniziare
Cosa dicono le linee guida sulle terapie antiretrovirali
Il principale obiettivo della terapia d’esordio (detta anche di prima linea) nel paziente naïve (nuovo al trattamento) è la soppressione virologica plasmatica (non rilevabilità di HIV-RNA) entro 3-6 mesi dall’inizio del trattamento e al contempo il recupero e il mantenimento della risposta immunologica del paziente, migliorando di conseguenza la qualità della vita della persona.
Inoltre, la riduzione della trasmissibilità dell’infezione, il possibile contenimento dell’epidemia che ne deriva e “l’effetto (auto)de-stigmatizzante” per le persone con HIV/AIDS potenzialmente associato a questi risultati, si configurano obiettivi a pieno titolo da perseguire.
La vigilanza clinica per potenziali effetti avversi dei farmaci è particolarmente indicata in terapie antiretrovirali d’esordio, perché l’attenzione dedicata al paziente, specialmente nei primi periodi di assunzione di terapia contribuirà a costruire e consolidare un rapporto medico-paziente fiduciario, essenziale per il successo della cura e del percorso terapeutico.
Visto il prolungato tempo di cura che le persone in terapia devono affrontare, nella scelta del regime iniziale pare opportuno mirare a raggiungere gli obiettivi sopra enunciati.
In un secondo tempo, passare ad un regime di mantenimento ottimizzato, pensato per rispondere meglio alle necessità cliniche e non cliniche del paziente nel tempo.
Esistono singoli pazienti posti in trattamento in passato con regimi non compresi tra quelli raccomandati o alternativi attuali che tollerano però perfettamente tali terapie.
In queste singole situazioni non è indispensabile modificare la terapia per ottemperare alle attuali indicazioni sulla prima linea terapeutica.
Ottimizzazione terapie antiretrovirali
Il limite delle cART attualmente disponibili consiste nell’impossibilità di ottenere l’eradicazione dell’infezione.
L’assunzione deve quindi essere continuata a tempo indefinito e nel corso degli anni è possibile/probabile che insorgano sia problemi di aderenza, sia di tossicità.
E’ possibile o probabile che si renda necessario introdurre terapie concomitanti per co-morbilità ( rischio di interazioni farmacologiche) e che si renda necessario modificare le terapie antiretrovirali per prevenire danni d’organo o anche solo per evitare che i farmaci antiretrovirali aggiungano danno alle inevitabili conseguenze dell’invecchiamento.
Il termine ottimizzazione della cART è utilizzato per indicare strategie finalizzate al miglior risultato possibile, attraverso switch (scambi) terapeutici anche differenti fra loro e con scopi diversi, ma sempre in condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA < 50 copie/mL).
Sono immaginabili tre principali modalità di ottimizzazione:
- Riduzione del numero di farmaci antiretrovirali;
- Riduzione del numero di dosi/somministrazioni e di compresse giornaliere, ma sempre ricorrendo ad uno schema di triplice terapia;
- Altre strategie di ottimizzazione;
Devono quindi essere accuratamente valutati, bilanciati e discussi i potenziali rischi e i benefici di schemi di trattamento delle terapie antiretrovirali, modulati sulla base delle preferenze e delle esigenze cliniche del singolo paziente.
Le principali ragioni che possono portare alla scelta dell’ottimizzazione sono:
– Intolleranza del regime in atto (effetti indesiderati, documentata tossicità);
– Regime in atto che possa aggravare altre comorbosità presenti;
– Prevenzione di tossicità a lungo termine (pre-emptive switch);
– Regime in atto non più raccomandato;
– Interazioni con altri farmaci;
– Necessità di cura di altre infezioni (TB, HBV, HCV, ecc.);
– Necessità di migliorare l’aderenza alla terapia del paziente;
– Pianificazione di gravidanza;
– Richiesta del paziente.
Fallimento terapeutico
La disponibilità attuale di terapie antiretrovirali di varie classi, potenti e ben tollerati consente di impostare regimi duraturi nel tempo nella stragrande maggioranza dei pazienti.
Esiste tuttavia ancora oggi una quota di pazienti non trascurabile, in fallimento terapeutico per la presenza di una risposta virologica subottimale (fallimento virologico), di una risposta immunologica insoddisfacente (fallimento immunologico) e, in minor misura, di una progressione clinica (fallimento clinico). Le ragioni per una modifica delle terapie antiretrovirali in caso di fallimento virologico sono solide, complesse e articolate. Vi è invece molta incertezza sulla definizione, sui meccanismi patogenetici e sui possibili interventi terapeutici in presenza di fallimento immunologico in condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA < 50 copie/mL).
Le informazioni qui contenute non intendono sostituire quelle fornite dal medico curante.
Linee guida italiane HIV-AIDS edizione 2017